日本地域包括ケア学会 スピンオフ企画申込フォームです。 下記に必要事項をご入力の上、お申込みください。 日本地域包括ケア学会 スピンオフ企画（2024/6/30）の申し込みフォーム ▼申込者氏名 入力例：鈴木 一郎 ▼申込者氏名（フリガナ） 入力例：スズキ イチロウ ▼メールアドレス 入力例：suzuki@xxxxx.com ※このメールアドレスに勉強会参加用のZOOMウェビナーURLを送信いたします。 お間違いのないようにご注意ください。 ※複数名でお申し込みをされます場合、申し込み代表者にのみZOOMウェビナーURLをお送りいたします。代表者より他の参加者へURLをお送りください。 ▼メールアドレス（予備） ※予備のメールアドレスをお持ちの場合にはこちらにもご入力ください。このメールアドレス宛てにもZOOMのURLをお送りします。 ▼連絡先電話番号 入力例：090-1234-5678 ※緊急連絡先となる電話番号をご入力ください（携帯電話推奨） ▼医療機関名 入力例：〇〇病院 ▼役職 入力例：事務長（ない場合には「なし」と入力） ▼職種 入力例：医師、看護師など（ない場合には「なし」と入力） ▼申込人数 —以下から選択してください—1名のみ参加（申込者のみ）2名参加3名参加4名参加5名参加6名参加8名参加8名参加9名参加10名参加11名参加12名参加13名参加14名参加15名参加16名以上で参加 ▼備考・お問合せ (任意) ▼次回以降の勉強会のお知らせを希望する 希望する希望しない ※選択してください。 上記の内容で間違いありませんか？ ご登録をいただきましたお名前、医療機関名等の情報は、今回の勉強会でのみ使用いたします。 間違いなければ下記にチェックを入れて送信ボタンを押してください。 ※確認画面は表示されません。 上記内容で間違いありません。